必須特に聞きたいこと(複数選択可)　
賠償額治療後遺障害休業損害過失割合物損の評価額保険会社の対応今後の流れその他

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必須事故発生年月

けがの内容(複数選択可)
骨折・脱臼捻挫・打撲その他ケガなし

けがの部位(複数選択可)
頭部・脳顔面・目耳鼻口首・頚椎肩・鎖骨腕・肘・手脊柱腰・腰椎内臓・生殖器股関節～大腿膝～足先ケガなし

治療段階
治療中治療終了ケガなし

弁護士費用補償特約の有無
有無不明

住所(市町村まで)

傷病名